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Angaben zur Kontaktperson:
Anrede *
- auswählen - Herr Frau
Name *
Vorname *
PLZ *
Wohnort *
Straße, Haus-Nr. *
Bundesland *
Verwandschaftsgrad
Startdatum (mindestens 4 Wochen)
- auswählen - noch nicht bekannt:
Datum
Angaben der zu betreuenden Person:
Die zu betreuende Person und der Auftraggeber sind die selbe Person
- auswählen - ja nein
Anrede
- auswählen - Herr Frau
Vorname
Nachname
Postleitzahl
Wohnort
Straße
Bundesland *
Geburtsdatum
Telefonnummer der zu betreuenden Person
Pflegegrad *
- auswählen - keinen Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Allgemeine Informationen:
Umgebung
- auswählen - Stadt Markt Dorf
Wohnsituation
- auswählen - alleiniges Haus alleiniges Haus am Bauernhof Wohnung im Haus der Angehörigen alleinige Wohnung
Größe der Wohnung/Haus (qm) der zu betreuenden Person
Zimmerausstattung der Betreuungskraft
eigene Wohnung für die Betreuungskraft
- auswählen - ja nein
eigenes Zimmer für die Betreuungskraft
- auswählen - ja nein
WLAN / Internet
- auswählen - ja nein
Fernseher
- auswählen - ja nein
eigenes Bad für die Betreuungskraft
- auswählen - ja nein
gemeinsames Bad
- auswählen - ja nein
Haben Sie Haustiere? welche?
Allgemeinzustand der zu betreuenden Person
Körpergröße (cm)
Gewicht (kg)
Bewusstseinslage
- auswählen - geistig fit verwirrt Demenz leicht Demenz mittel Demenz schwer
Krankheitsbilder
altersbedingte Gehschwäche
- auswählen - ja nein
Asthma
- auswählen - ja nein
Alzheimer
- auswählen - ja nein
chronische Durchfälle
- auswählen - ja nein gelegentlich
Dekubitus (chronische Wunde, Wundbrand)
- auswählen - ja nein
Depressionen
- auswählen - ja nein
Diabetes
- auswählen - ja nein
Diabetes insulinpflichtig
- auswählen - ja nein
Herzinfarkt
- auswählen - ja nein
Herzinsuffizienz (verminderte Pumpfunktion des Herzens)
- auswählen - ja nein
Herzrhythmusstörung
- auswählen - ja nein
Hypertonie (Bluthochdruck)
- auswählen - ja nein
Inkontinenz
- auswählen - ja nein gelegentlich
Mulitple Sklerose
- auswählen - ja nein
Osteoporose
- auswählen - ja nein
Parkinson
- auswählen - ja nein
Rheuma
- auswählen - ja nein
Schlaganfall
- auswählen - links rechts nein
Stoma (künstlicher Darmausgang)
- auswählen - ja nein
Krebs
- auswählen - ja nein
Krebsart
Hat die zubetreuende Peron ansteckende Krankheiten?
- auswählen - ja nein
welche?
Allergien
- auswählen - ja nein
welche?
Aggressionen?
- auswählen - ja nein
Kommunikation:
Hören
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt taub
Sehen:
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt blind
Sprechen:
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt stumm
Bewegung
Gehen:
- auswählen - kann alleine gehen kann mit Unterstützung gehen kann gar nicht gehen bettlägrig
Aufstehen:
- auswählen - kann alleine aufstehen kann mit Unterstützung aufstehen kann gar nicht aufstehen bettlägrig
Stehen:
- auswählen - kann alleine stehen kann mit Unterstützung stehen kann gar nicht stehen bettlägrig
Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung?
Antidekubitusmatratze
- auswählen - ja nein
Badwannenlift:
- auswählen - ja nein
Duschsitz:
- auswählen - ja nein
Hebelifter
- auswählen - ja nein
Leibstuhl
- auswählen - ja nein
Pflegebett
- auswählen - ja nein
Rollator
- auswählen - ja nein
Rollstuhl
- auswählen - ja nein
Stock
- auswählen - ja nein
Treppensteiger
- auswählen - ja nein
Hygiene:
Körperpflege:
- auswählen - braucht keine Unterstützung braucht teilweise Unterstützung braucht immer Unterstützung
An- und Auskleiden:
- auswählen - braucht keine Unterstützung braucht teilweise Unterstützung braucht immer Unterstützung
Essen und Trinken:
Essen:
- auswählen - kann selber essen kann teilweise selber essen kann gar nicht selber essen
Trinken:
- auswählen - kann selber trinken kann teilweise selber trinken kann gar nicht selber trinken
PEG Sonde:
- auswählen - nein ja
Ausscheiden:
Harninkontinenz:
- auswählen - nein gelegentlich ja
Stuhlinkontinenz:
- auswählen - nein gelegentlich ja
Welche Hilfsmittel gibt es?
- auswählen - Blasenverweilkatheter Suprapubischer Katheder Urinflasche Windeln/Einlagen Windeln/Einlagen/Urinflasche Suprapubischer Katheder / Windeln
Nachteinsatz
- auswählen - nein ja, Lagerung ja, Unterstützung beim Toilettengang Ja, Lagerung u. Unterstützung bei Toilettengang
Häufigkeit, wenn Nachteinsatz
- auswählen - 1-2 Mal 2-3 Mal 3-4 Mal 4-5 Mal
Besondere Tätigkeiten
Transfer vom Bett zum Rollstuhl
- auswählen - ja nein
mobilisieren
- auswählen - ja nein
Anmerkungen:
Wieviele Personen leben ZUSÄTZLICH im Haushalt?
- auswählen - zusätzliche Person (nichts zu machen) zusätzliche Person (z. B. Ehepartner) mit Haushaltsführung + 5 Euro / Tag zusätzliche Person (z. B. Ehepartner) mit Haushaltsführung und Betreuung + 20 % Aufschlag
Zusätzliche Person ohne oder mit Haushalt
Name
Vorname
Geburtsdatum
Angaben zur Betreuungskraft:
Wunschalter von:
- auswählen - egal 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Wunschalter bis:
- auswählen - egal 30 40 50 60 65
Geschlecht:
- auswählen - egal weiblich männlich
Raucher
- auswählen - egal Nichtraucher Raucher
Führerschein:
- auswählen - egal ja nein
Allgemeine Tätigkeiten der Betreuungskraft:
Für gesunde Raumluft sorgen
- auswählen - ja nein
bei Arztbesuchen dabei sein
- auswählen - ja nein
Auto fahren
- auswählen - ja nein
gemeinsame Ausflüge
- auswählen - ja nein
Lebensmittel einkaufen
- auswählen - ja nein
Reinigungstätigkeiten
- auswählen - ja nein
Wäschevorsorgung
- auswählen - ja nein
Zubereitung von Mahlzeiten:
- auswählen - ja nein
Sprach- und Tätigkeitskenntnisse:
Für welche Stufe wollen Sie ein schriftliches Angebot?
Folgendes Angebot für folgende Stufen:
- auswählen - wenige Deutschkenntnisse einfache Deutschkenntnisse A2 gute Deutschkenntnisse B1 kommunikative Deutschkenntnisse B2 sehr gute Deutschkenntnisse C1-C2 Sprachstufen A1 u. A2 Sprachstufen A1, A2 u. B1 Sprachstufen A1, A2, B1 u. B2 Sprachstufen A1, A2, B1, B2 und C1-C2
Rechnungsempfänger
- auswählen - Kontaktperson zu betreuende Person andere Person
Adresse des Rechnungsempfängers:
Anmerkungen zur Betreuungskraft:
2. zu betreuende Person:
Pflegegrad
- auswählen - Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 keinen
Körpergröße (cm)
Gewicht (kg)
Bewussseinslage
- auswählen - geistig fit verwirrt Demenz leicht Demenz mittel Demenz stark
Krankheitsbilder:
altersbedingte Gehschwäche
- auswählen - ja nein
Asthma
- auswählen - ja nein
Alzheimer
- auswählen - ja nein
chronische Durchfälle
- auswählen - ja nein
Dekubitus (offene Wunde)
- auswählen - ja nein
Depressionen
- auswählen - ja nein
Diabetes
- auswählen - ja nein
Diabetes insulinpflichtig
- auswählen - ja nein
Herzinfarkt
- auswählen - ja nein
Herzinsuffizienz
- auswählen - ja nein
Hypertonie
- auswählen - ja nein
Inkontinenz
- auswählen - ja nein
Multiple Sklerose
- auswählen - ja nein
Osteoporose
- auswählen - ja nein
Parkinson
- auswählen - ja nein
Rheuma
- auswählen - ja nein
Schlaganfall
- auswählen - rechts links rechts u. links nein
Krebs
- auswählen - ja nein
Krebsart
Hat die zubetreuende Person ansteckende Krankheiten?
- auswählen - ja nein
welche?
Allergien?
- auswählen - ja nein
welche?
Aggressionen?
- auswählen - ja nein
Hören
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt taub
Sehen
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt blind
Sprechen
- auswählen - uneingeschränkt teilweise eingeschränkt stark eingeschränkt stumm
Bewegung
Gehen
- auswählen - selbstständig kann mit Unterstützung gehen kann gar nicht gehen bettlägrig
Aufstehen:
- auswählen - selbstständig kann mit Unterstützung aufstehen kann gar nicht aufstehen bettlägrig
Stehen
- auswählen - selbstständig kann mit Unterstützung stehen kann gar nicht stehen bettlägrig
Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung?
Antidekubitusmatratze
- auswählen - ja nein
Badewannenlift
- auswählen - ja nein
Duschsitz
- auswählen - ja nein
Hebelifter
- auswählen - ja nein
Leibstuhl
- auswählen - ja nein
Pflegebett
- auswählen - ja nein
Rollator
- auswählen - ja nein
Rollstuhl
- auswählen - ja nein
Stock
- auswählen - ja nein
Treppensteiger
- auswählen - ja nein
Hygiene
Körperpflege
- auswählen - braucht keine Unterstützung braucht teilweise Unterstützung braucht immer Unterstützung
An- und Auskleiden
- auswählen - braucht keine Unterstützung braucht teilweise Unterstützung braucht immer Unterstützung
Essen und Trinken
Essen
- auswählen - kann selber essen kann teilweise selber essen kann gar nicht selber essen
Trinken
- auswählen - kann selber trinken kann teilweise selber trinken kann gar nicht selber trinken
PEG-Sonde (Magensonde)
- auswählen - nein ja
Ausscheiden
Harninkontinenz
- auswählen - ja gelegentlich nein
Stuhlinkontinenz
- auswählen - ja gelegentlich nein
Welche Hilfsmittel gibt es?
Blasenverweilkatheder
- auswählen - ja nein
Suprapubischer Katheter
- auswählen - ja nein
Urinflasche
- auswählen - ja nein
Einlagen
- auswählen - ja nein
Windeln
- auswählen - ja nein
Nachteinsatz
- auswählen - ja nein
Häufigkeit
- auswählen - 1-2 mal 2-3 mal 3-4 mal 4-5 mal
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